Sabtu, 14 April 2012

Stroke

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Stroke merupakan salah satu penyakit yang paling menakutkan karena hasil akhirnya yang bisa fatal baik meninggal dunia atau cacat tetap. Berdasarkan data yang berhasil dikumpulkan oleh Yayasan Stroke Indonesia, masalah stroke semakin penting dan mendesak karena kini jumlah penderita stroke di Indonesia terbanyak dan menduduki urutan pertama di Asia. Jumlah yang disebabkan oleh stroke menduduki urutan kedua pada usia diatas 60 tahun dan urutan kelima pada usia 15-59 tahun. Stroke merupakan penyebab kecacatan serius menetap paling utama di seluruh dunia (Anonym, 2011).
Secara normal darah mengangkut oksigen dan nutrisi untuk sel – sel otak. Tanpa aliran darah, sel otak akan cepat mati. Setiap detik 32.000 sel otak yang tidak mendapat suplai oksigen akan mati. Badan kesehatan dunia memprediksi bahwa kematian akibat stroke akan meningkat seiring dengan kematian akibat penyakit jantung dan kanker kurang lebih 6 juta pada tahun 2010 menjadi 8 juta di tahun 2030. Setiap 45 detik terjadi kasus stroke, dan setiap 4 detik terjadi kematian akibat stroke di Amerika Serikat. Tahun 2010, Amerika telah menghabiskan $ 73,7 juta untuk membiayai tanggungan medis dan rehabilitasi akibat stroke (Anonym, 2011).
Stroke dibagi menjadi dua, yaitu ischemic stroke dan hemorrhagic stroke. Ischemic stroke terjadi karena sumbatan pada pembuluh darah sehingga sel otak tidak tersuplai oksigen secara adekuat. Hemorrhagic stroke terjadi karena adanya perdarahan pad otak. Faktor resikonya yaitu tekanan darah tinggi, fibrilasi atrial, kolesterol darah yang tinggi, perokok, diet yang tidak sehat, kurang berolahraga, diabetes dan peningkatan usia (WHO, 2012)



BAB II
TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Stroke adalah hilangnya fungsi otak karena insufisiensi suplai darah ke otak, dan mengakibatkan hilangnya fungsi neurologis. Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan adanya sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah (Bear et al, 2007).
Stroke adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak. Adanya emboli baik dari udara ataupun kolesterol dapat menyebabkan ischemic stroke dan tingginya tekanan darah dan aterosklerosis dapat menyebabkan hemoragik stoke (WHO, 2012)
Stroke adalah hilangnya fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak karena adanya kulminasi penyakit serebrosvaskular selama beberapa tahun. Stroke terjadi karena adanya satu atau beberapa penyebab dibawah ini yaitu thrombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher), embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain), iskemia (penurunan aliran darah ke area otak), dan hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahah ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Konsekuensi dari berhentinya suplai darah ke otak akan menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi (McCabe cit Smeltzer & Bare, 2002).

B. KLASIFIKASI
a. Stroke Hemorrhagic
Pada stroke hemorrhagic, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan menekan sel-sel otak disekitarnya Pendarahan dapat terjadi di seluruh bagian otak seperti caudate putamen; talamus; hipokampus; frontal, parietal, dan occipital cortex; hipotalamus; area suprakiasmatik; cerebellum; pons; dan midbrain (Lapchak, 2011).
Stroke hemorrhagic dibagi menjadi beberapa sub bagian (McCabe cit Smeltzer & Bare, 2002)
- Hemoragi Ekstradural (Epidural)
Suatu kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Hemoragi epidural biasanya disertai dengan fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah atau arteri meningen lain.
- Hemoragi Subdural
Pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya terjadi robekan pada jembatan vena. Oleh karena itu periode pembentukan hematom lebih lama dan menyebabkan kenaikan tekanan intracranial.
- Hemoragi Subarakhnoid
Terjadi karena adanya trauma atau hipertensi. Penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulasi Willisi dan malformasi arteri-vena congenital pada otak.
- Hemoragi Intraserebral
Perdarahan biasanya disebabkan karena hipertensi dan aterosklerosis serebral ataupun faktor usia (degenerative). Pada orang yang lebih muda (kurang dari 40 tahun) mengalami hemoragi intracerebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri-vena, hemangioblastoma, trauma, tumor otak, dan pengguanaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin)

b. Stroke Ischemic
Dalam stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung.



C. PATOFISIOLOGI
Sawar darah otak yang merupakan jaringan endotelium di otak akan merespon kondisi cedera akibat stroke dengan meningkatkan permeabilitas dan menurunkan fungsi sawarnya, bersamaan dengan degradasi lamina basal di dinding pembuluhnya. Oleh sebab itu, pada kondisi akut, stroke akan meningkatkan interaksi antara sel endotelial otak dengan sel ekstravaskular seperti astrosit, mikroglia, neuron, dengan sel intravaskular seperti keping darah, leukosit; dan memberikan kontribusi lebih lanjut pada proses peradangan, disamping perubahan sirkulasi kadar ICAM-1, trombomodulin, faktor jaringan dan tissue factor pathway inhibitor (Hassan et al, 2011).
Di jaringan otak terdapat beberapa populasi sel dengan kapasitas untuk mensekresi sitokina setelah terjadi stimulasi iskemia, yaitu sel endotelial, astrosit, sel microglia dan neuron. Peran respon peradangan pasca iskemia dilakukan oleh sel mikroglia, terutama di area penumbra dengan sekresi sitokina pro-radang, metabolit dan enzim toksik. Selain itu, sel mikroglia dan astrosit juga mensekresi faktor neuroprotektif seperti eritropoietin, dan metalotienin. Terdapat banyak bukti yang menunjukkan peran leukosit terhadap pathogenesis cedera akibat stroke seperti cedera di jaringan akibat reperfusi dan disfungsi mikrovaskular. Bukti-bukti tersebut dapat diklasifikasikan menjadi 3 bagian pokok yaitu:
- Terjadi akumulasi leukosit pasca iskemia hingga terjadi cedera jaringan
- Simtoma iskemia direspon dengan peningkatan neutrofil. Dalam percobaan dengan tikus, rendahnya populasi neutrofil dalam sirkulasi darah menunjukkan volume infark yang lebih kecil.
- Pencegahan adhesi sel antara leukosit dengan sel endothelial pada sawar darah otak dengan antibody monoclonal terbukti dapat memberikan perlindungan terhadap cedera akibat stroke.
Akumulasi sel T terjadi pasca iskemia, dan diperkirakan merupakan penyebab terjadinya reperfusi (Granger & Mattson, 2007)

D. FAKTOR RESIKO
WHO (2012) membagi beberapa faktor resiko sebagai berikut:
1. Tekanan darah tinggi
Hipertensi akan merangsang pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh arteri dan arteriol dalam otak, serta menginduksi lintasan lipohialinosis di pembuluh ganglia basal, hingga menyebabkan infark lakunar atau pendarahan otak.
2. Fibrilasi atrial
Fibrilasi atrial merupakan indikasi terjadinya kardioembolisme. Sekitar 20% kasus stroke (iskemia) terjadi karena kardioembolisme. Kardioembolisme terjadi akibat kurangnya kontraksi otot jantung di bilik kiri, disebut stasis, yang terjadi oleh penumpukan konsentrasi fibrinogenHal ini merupakan indikasi status protrombotik dengan infark miokardial, yang pada gilirannya, akan melepaskan trombus yang terbentuk, dengan konsekuensi peningkatan risiko embolisasi di otak. Sekitar 2,5% penderita infark miokardial akut akan mengalami stroke dalam kurun waktu 2 hingga 4 minggu, 8% pria dan 11% wanita akan mengalami stroke iskemik dalam waktu 6 tahun, oleh karena disfungsi dan aneurysm bilik kiri jantung (Battista et al, 2011)
3. Kolesterol darah yang tinggi
4. Perokok
5. Diet
6. Kurang berolahraga
7. Diabetes
8. Peningkatan usia

E. PENANGANAN
Penderita stroke akut biasanya diberikan oksigen, dipasang infuse untuk memasukkan cairan dan zat makanan, kemudian diberikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak akibat infiltrasi sel darah putih. Kelumpuhan dan gejala lainn bisa dicegah atau dipulihkan jika rekombinan tissue plasminogen activator (rtPA) atau streptokinase yang berfungsi menghancurkan emboli diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke
Pasien yang koma saat masuk rumah sakit dipertimbangkan mempunyai prognosis buruk dan sebaliknya pasien yang sadar penuh biasanya menghadapi prognosis yang dapat diharapkan. Fase akut berakhir antara 48-72 jam dengan memprioritaskan kepatenan jalan napas dan ventilasi (McCade cit Smeltzer & Bare, 2002).
F. MANIFESTASI KLINIS
Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantung pada lokasi lesi, ukuran dan jumlah aliran darah kolateral. Fungsi otak bersifat irreversible.
McCade cit Smeltzer & Bare (2002) mengelompokkan manifestasi yang dapat terjadi pada serangan stroke, diantaranya yaitu:
- Kehilangan motorik
- Kehilangan komunikasi
o Disartria (kesulitan berbicara)
o Disfasia atau afasia (kehilangan bicara)
o Apraksia (tidak mampu melakukan tindakan yang sudah dipelajari sebelumnya)
- Gangguan persepsi
o Disfungsi persepsi visual
o Kehilangan sensori
- Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
o Kognitif (lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, kurang motivasi)
o Psikologik (emosional, bermusuhan, frustasi, dendam, kurang kooperatif)
- Disfungsi kandung kemih

G. KOMPLIKASI
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral yang dapat diminimalisir dengan oksigenasi yang adekuat, penurunan aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah dan curah jantung serta integritas pembuluh darah serebral itu sendiri (McCade cit Smeltzer & Bare, 2002).

H. ASKEP
Pengkajian
1. Perubahan tingkat kesadaran
2. Respon terhadap gerakan
3. Respon terhadap stimulasi
4. Orientasi (tempat, waktu dan orang)
5. Kaji ada atau tidak adanya gerakan involunter pada ekstremitas, tonus
6. Kaji adanya kekakuan atau flaksid
7. Kaji reaksi pupil terhadap cahaya
8. Kaji TTV
9. Kaji kemampuan untuk berbicara
10. Kaji input output

Diagnosis Keperawatan
1. Keterbatasan mobilitas fisik b.d hemiparesis, kelemahan
2. Nyeri b.d hemiplegia
3. Kurang perawatan diri (hygiene, toileting, berpindah, makan) b.d hemiparesis
4. Perubahan proses piker b.d kerusakan otak
5. Resiko kerusakan integritas kulit f.r kelemahan

BAB III
PEMBAHASAN

A. DISKUSI
Jurnal yang berjudul Sub acute management of ischemic stroke mendiskusikan masalah yang berhubungan dengan manajemen stoke iskemik. Hanya sekitar 5% pasien yang dapat diobati dan lainnya terdapat gejala sisa karena tidak dilakukan penanganan yang memadai pada golden period. Dalam jurnal ini dijelaskan faktor-faktor yang menjadi penyebab stroke iskemik dan penanganan stroke baik di rumah sakit maupun rawat jalan untuk menghindari komplikasi-komplikasi, pengulangan stroke, dan kematian. Penangan kasus stroke iskemik meliputi pemberian trombolitik dan pengawasan di ruang ICU pada pasien post-trombolitik (Bernheisel, 2011).
Hasil untuk rekomendasi klinik
Clinical recommendation Evidence Rating
Setelah kejadian stroke iskemik, semua pasien dikaji bisa tidaknya menelan sebelum diberikan nutrisi atau obat per oral C
Heparin dengan berat molekul yang rendah diberikan pada pasien dengan keterbatasan gerak, walaupun pada pasien dengan kontraindikasi heparin dengan tujuan untuk mengurangi terjadinya vena tromboembolisme B
Semua pasien dengan stroke iskemik yang tidak menerima terapi trombolitik dan tidak ada kontraindikasi terhadap aspirin bisa segera diberikan aspirin dengan jangka waktu 24 – 48 jam setelah kejadian (golden periode) B
Aspirin monoterapi, Aspirin, Clopidogrel monoterapi pilihan medikasi untuk mengurangi resiko stroke ulangan. C
Terapi heparin tidak digunakan untuk stoke iskemik sub akut, termasuk stoke kardioembolik B
Awal pemberian terapi diberikan pada pasien dengan kadar kolesterol darah lebih dari 100mg/dL (2.59mmol/L) dengan hasil akhir berada kolesterol darah pada level 70mg/dL (1.81 mmol/L) atau turun sekitar 50% B
Hipertensi arterial seharusnya tidak dilakukan tindakan pada 24jam pertama setelah kejadian stroke iskemik, walaupun TD mencapai 220/120mmHg C

Penilaian:
A: Konsisten. Kualitas berdasarkan orientasi pasien bagus.
B: Inkonsisten. Kualitas berdasarkan orientasi pasien terbatas.
C: Konsensus. Kualitas berdasarkan penyakit, praktek sehari-hari, opini ahli.

Terdapat evidence untuk faktor resiko pada stroke iskemik baik embolik maupun trombolitik
Embolik
Fibrilasi atrial
Embolisme arteri
Endokarditis (bakteri)
Bioprostetik atau katup jantung mekanik
Dilatasi kardiomiopati
Gagal jantung (< 30%)
Infark Myokard dalam satu bulan terakhir
Patensi foramen oval
Rematik bilik jantung
Trombolitik
Diseksi aorta
Atreritis atau vaskulitis
Dysplasia fobromuskular
Ganguan hiperekoagulasi
Polisitemia vera
Trombositosis
Vasokonstriksi

Penanganan hospitalisasi setelah terserang stroke iskemik
Monitor komplikasi neurologi
Dengan pengkajian neurologi dari 24-48 jam pertama akan mengurangi komplikasi deficit neurologis, edema serebral, hemoragi intraserebral dengan mengoptimalkan pengkajian kekuatan ekstrimitas, bicara dan kesimetrisan wajah setiap 2-3 jam sekali. Untuk penanganan lebih lanjut bisa dilakukan CT scan.
Evaluasi diagnostic
Evaluasi diagnostic bisa dilakukan CT scan dan MRI. Diagnose pasti biasanya bisa dilihat pada MRI karena menurut Bernheisel et al (2011) bahwa MRI merupakan pemeriksaan yang lebih sensitive dan spesifik jika dibandingkan dengan CT scan karena pada CT scan sering infark serebral sering tidak tampak.
Restorasi terapi
o Terapi Nutrisi
Aspirasi merupakan komplikasi yang dapat dicegah pada pasien dengan stroke. Pengkajian menelan dilakukan sebelum pasien diberikan nutrisi atau medikasi peroral untuk menghindari kejadian aspirasi
o Physical and occupational therapy
Terapi fisik dan okupasi dilakukan sedini mungkin untuk mengurangi insiden thrombosis vena yang lebih dalam, kontraktur, pneumonia, luka tekan.
o Speech therapy
Dengan terapi bicara sedini mungkin akan mempengaruhi hasil akhir berupa prognosis yang lebih baik
Pencegahan komplikasi pengobatan
o Vena thromboembolis
Heparin secara evidence dapat menurunkan kejadian vena tromboembolis setelah serangan stroke iskemik
o Luka tekan
Mobilisasi sedini mungkin, pemindahan posisi sesering mungkin, menjaga kelembaban kulit, dan penggunaan kasur untuk mengurangi tekanan tubuh dapat mengurangi kejadian luka tekan setelah serangan stroke iskemik
o Infeksi
Dengan adanya penurunan kesadaran dan gangguan imobilisasi sering mengakibatkan komplikasi pneumonia dan aspirasi dan ISK karena adanya inkontinensia.
o Delirium
Meningkat pada usia lanjut yang mengalami stroke yang akan meningkatkan length of stay hospitalisasi.
Prevention of future ischemic strokes
o Antiplatelet therapy
Merupakan pencegahan sekunder pada pasien yang tidak menerima terapi trombolitik dengan diberikan aspirin pada orang tanpa kontraindikasi. Furie et al cit Bernheisel et al (2011) mengumumkan pada tahun 2011, Asosiasi Jantung Amerika (AHA) dan Asosiasi Stroke Amerika (ASA) mengumumkan pencegahan sekunder pasien dengan stroke iskemik.
Menurut guideline dari AHA dan ASA harus diberikan aspirin monotherapy (50-325mg/day), aspirin dikombinasikan dengan extended-release dipyridamole (Aggrenox) atau clopidogrel nonoterapy
o Lipid therapy
AHA dan ASA merekomendasikan low-density lipoprotein level lebih dari 100mg/dL (2.59mmol/L) dengan rekomendasi nilai bekisar 70mg/dL (1.81mmol/L) atau berkurang 50%  dari nilai awal
o Blood pressure control
Untuk penanganan pada masa akut, tekanan darah tidak perlu diberikan treatment apapun walaupun tekanan darah mencapai 220/120 mmHg setelah 24 jam serangan stroke.
Setelah 24 jam, kontrol tekanan darah menjadi lebih penting untuk pencegahan sekunder
o Management of diabetes mellitus
AHA merekomendasikan terapi glicated hemoglobin diberikan pada kadar gula darah sekitar 145-185mg/dL
o Lifestyle modifications
Diberikan konseling terpadu tergantung dari faktor resiko tiap individu seperti merokok, konsumsi alcohol, obesitas, kurang beraktifitas.
o Depression screening and treatment
Discharge planning
Discharge planning diberikan pada hospitalisasi untuk bisa beraktivitas di rumah.

B. KESIMPULAN
Heparin diberikan pada fase akut untuk terapi trombolitik sehingga kejadian tromboemboli vena bisa dihindari.

C. SARAN
Sebagai perawat harus mengetahui terapi-terapi yang didiberikan pada masa akut ataupun pencegahan sekunder pada stroke iskemik. Berikut saran yang bisa diaplikasikan pada rumah sakit di Indonesia berdasarkan jurnal dari Bernheisel et al (2011) terutama terapi pencegahan sekunder pada pasien stroke iskemik yang tidak diterapi trombolitik pada 24 jam pertama, yaitu:
Aspirin vs clopidogrel (Plavix)
Aspirin vs aspirin + clopidogrel
Aspirin vs dipyridamole (persantine) vs aspirin/dipyridamole (aggrenox)
Clopidogrel vs aspirin/dipyridamole

DAFTAR PUSTAKA


Anonym. 2011. Stroke Penyebab Kematian Ketiga dan Penyebab Utama Kecacatan Di Dunia Stroke The Sillent Killer.  Available at http://medicastore.com/stroke.html diakses pada tanggal 11 Maret 2012.
Battista et al. 2011. Prevention Strategies for Cardioembolic Stroke: Present and Future Perspectives. Department of Neurology, Institute of Experimental Neurology (INSPE), IRCCS. Sohag University
Bear et al. 2007. Neuroscience, Exploring The Brain Third Edition. Lippincort Williams & Wilkins. Philadelphia
Bernheisel et al. 2011. Sub acute Management of Ischemic Stroke. American Family Physician, vol. 84, no. 12. Cincinnati. Ohio. Available at www.ebsco.com
Granger & Mattson. 2007. Stroke and T-cell. Laboratory of Neurosciences, National Institute on Aging Intramural Research Program
Hassan et al. 2011. Markers of endothelial dysfunction in lacunar infarction and ischaemic leukoaraiosis. Department of Clinical Neurosciences, St George’s Hospital Medical School
Lapchak, Paul A. 2011. A New Embolus Injection Method to Evaluate Intracerebral Hemorrhage in New Zealand White Rabbits. Cedars-Sinai Medical Center, Department of Neurology. FAHA. New Zealand.
Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Suddent & Sudarth, Vol 3, Ed. 8. EGC. Jakarta.
WHO, 2012. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Available at http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/ diakses pada tanggal 10 Maret 2012
WHO, 2012. Type of Cardiovascular Disease. Available at http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/cvd_atlas_01_types.pdf/en/ diakses pada tanggal 10 Maret 2012

Kamis, 12 April 2012

Sunat

Prophet Muhammad (peace be upon him) said, "Five are the acts quite akin to fitrah:Circumcision, clipping or shaving the pubes, cutting the nails, plucking  or shaving the hair under the armpits and clipping (or shaving) the moustache." (Reported in  Bukhari & Muslim)


Kapan seh seorang muslim diwajibkan sunat?
Dari sepenggal hadist diatas yang saya ambil dari http://www.missionislam.com/health/circumcisionislam.html menegaskan bahwa setiap muslim (pria) yang menginjak remaja wajib untuk di khitan agar suci.



Tersedia dua pilihan
AC
AC - DC
Garansi 1 th
Ada paket menarik
AC + minor set
AC DC + minor set


Bagi tenaga kesehatan tentu mengenal apa itu couter..
Yuup..
Alat untuk menghentikan perdarahan, biasanya dipakai di ruang OK..
Tapi couter sendiri bisa digunakan sebagai alat ganti dari gunting yaitu untuk memotong bagian preputium pada sirkumsisi.

Bagi yang berminat bisa hubungi saya di 08562779772